70歳以上の高額療養費

1:はじめに

 高額療養費には、70歳未満の高額療養費と、70歳以上の高額療養費に分かれます。 70歳以上の扶養者がいない社員に関しては70歳未満の高額療養費を扱ったこちらのページをご参照下さい。

 本ページでは、同世帯に住む70歳以上の扶養父母等の高額療養に関して説明させていただきます。


2:70歳以上とは

 70歳以上の被扶養者に関する高額療養の請求に関しては、この70歳以上の高額療養費が対象となります。 ただし、後期高齢者医療制度が適用される75歳以上の人に関しては、対象となりません。

 これらのことから、基本的に70歳以上75歳未満の方が対象となります。

 ただし、70歳になったからと言っても、70歳の誕生日から利用できるとは限りません。 70歳の誕生日の前日の属する月の翌月以降に適用されます。・・・少々分かり難いですね。

 簡単に言えば、70歳の誕生日の翌月1日から対象となり、例外的に1日生まれの人はその日から適用、ということです。 法律的に、誕生日の1日前が年齢到達日とされる理由でややこしいのです。


3:70歳以上の高額療養費概要

 70歳以上の高額療養費概要は、70歳未満のものに比べると、理解するには少々厄介です。

 第一に個人単位で高額療養を算定し、第二に世帯単位で70歳以上の人のみを合算し高額療養を算定、 第三に世帯単位で70歳以上の人と70歳未満の人を合算して算定するという3段構えのシステムです。

 特に個人単位の高額療養の算定は、外来療養と入院療養に分けて算定するので、さらに複雑です。

 例えば、74歳の父(被扶養者)が、同月内で外来の自己負担額の合計が14,000円、入院の自己負担額の合計が48,000円だとします。 一般所得者の場合、外来療養の自己負担額のMAXが12,000円、入院療養の自己負担額のMAXが44,400円ですので、それぞれの超えた分が 高額療養費として払われます。

 ↑では、74歳の父の療養費の自己負担額は、高額療養費を受けた場合も12,000+44,400=56,400となります。 さらに、同世帯の73歳の母(被扶養者)が同月内で外来の自己負担額が3,000円だったとします。

 同世帯の70歳以上の人の療養における自己負担額に関して、外来も入院もひっくるめて合算し、 その合算額が44,400円を超えた分が高額療養費としてさらに支払われます。

 さらに、同じ世帯で25歳の妻(被扶養者)が入院し、自己負担が60,000円であったとき、 今までの70歳以上の人にかかる自己負担額と合算して、80,100円を超えた分がさらに支払われます。

 ここまで身内が病院にお世話になる状況は少ないかも知れませんが、 結局のところ、個人単位と世帯単位を合わせて44,900円が高額療養として支払われます。 それでは、次項からそれぞれの基準額を説明します。


4:高額療養費算定基準額(個人単位・外来療養)

 個人単位で、外来療養に関わる高額療養費を算定するための基準額は、以下の表の通りとなります。

高額療養費算定基準額
標準報酬月額28万円以上 ※144,400円
標準報酬月額26万円以下12,000円
低所得者U ※28,000円
低所得者T ※38,000円

 まず、個人単位で1ヶ月間に外来で支払った自己負担額を合算します。 70歳未満の高額療養に関しては21,000円を超えるもの限定で合算しましたが、70歳以上の高額療養に関しては、特にそのような決まりはありませんので、 数十円の支払でも合算できます。

 そして1か月分の合算額から上の表を差し引いた額が高額療養費として支払われます。

 ※1 標準報酬月額が28万円以上の人は、現役並みの給与を稼いでいる人です。
 ※2 低所得者Uとは、市町村民税(特別区を含む)非課税者等である被保険者とその家族をいいます。
 ※3 低所得者Tとは、その年度分の総所得金額等がない被保険者とその家族をいいます。


5:高額療養費算定基準額(個人単位・入院療養)

 個人単位で、入院療養に関わる高額療養費を算定するための基準額は、以下の表の通りとなります。

高額療養費算定基準額 多数回該当
標準報酬月額28万円以上80,100円+(療養費用−267,000円)×1%44,400円
標準報酬月額26万円以下44,400円
低所得者U24,600円
低所得者T15,000円

 表の通り、入院に関しては多数回該当すると最大負担額が安くなる制度があります。ただし、現役並みの所得者のみです。 多数回該当に関しましては、70歳未満の高額療養の第3項をご参照下さい。

 まず、個人単位で1ヶ月間に入院で支払った自己負担額を合算します。

 そして1か月分の合算額から上の表を差し引いた額が高額療養費として支払われます。


6:高額療養費算定基準額(世帯単位・70歳以上のみ)

 世帯単位(70歳以上の人のみ)で高額療養費を算定するための基準額は、以下の表の通りとなります。 実はこの表、個人単位の入院療養基準額と全く同じです。

高額療養費算定基準額 多数回該当
標準報酬月額28万円以上80,100円+(療養費用−267,000円)×1%44,400円
標準報酬月額26万円以下44,400円
低所得者U24,600円
低所得者T15,000円

 高額療養費を差し引いた後の外来療養や入院療養の自己負担額を、同世帯の70歳以上の人限定で合算します。

 そして1か月分の合算額から上の表を差し引いた額が高額療養費として支払われます。


7:高額療養費算定基準額(世帯単位・70歳以上・以下混在)

 さて、2世帯住宅で70歳以上の父母を扶養すると同時に、妻や子供を扶養している場合も実際は想定されます。 70歳以上も未満の人も混在して医療費を一定額以上支払った場合も、高額療養が支払われます。

 自己負担限度額は、70歳未満の限度額の表(⇒70歳未満の高額療養の第3項をご参照)を使います。

高額療養費算定基準額 多数回該当
標準報酬月額53万円以上150,000円+(療養費用−500,000円)×1%83,400円
標準報酬月額50万円以下80,100円+(療養費用−267,000円)×1%44,400円
低所得者35,400円

 70歳未満の人の医療費合算方法に関しては、70歳未満の高額療養の第2項に従います。


8:申請書類を入手

 70歳未満の高額療養費と同様、支給を受ける為には、申請が必要です。

 最寄の社会保険事務所で入手できます。なお、お勤めの会社が健康保険組合に入っている場合は、その会社から組合専用の申請書を手に入れてください。


9:申請有効期限

 社会保険給付関係の請求権は基本的に期限というものはなく、診療月の翌月1日より起算し、2年の時効によって消滅します(有休もそうでしたね)。 具体的に、5月分の高額療養費の請求権は、翌月6月1日に発生し、2年後の6月1日に消滅します。

 2年あるとはいっても、忘れないように早めに申請してください。


10:平成20年度改正予告

 平成20年4月以降、自己負担限度額が改正されます。残念なことに、利用者側が不利になる変更となります。

 所得区分が『標準報酬月額26万円以下』に関して、外来が12,000円から24,600円に、入院が44,400円から62,100円+1%負担となりますので、 大幅な負担となります。


11:その他

 70歳以上の高額療養費については非常に複雑なため、分からないことがありましたら、気軽にご相談下さい。